Стигмата „Лудост“

| Обектив,

Участници в дискусията: РУМЕН БОСТАНДЖИЕВ – преподавател в Бургаския свободен университет, Център по хуманитарни науки, Лаборатория за психологична подкрепа и развитие; ЦВЕТЕСЛАВА ГЪЛЪБОВА – директор на Държавна психиатрична болница „Св. Иван Рилски” – гр. Нови Искър; ВЛАДИМИР СОТИРОВ - управител на Амбулатория за психично здраве „Адаптация”.

ОБЕКТИВ: Днес в България хората с болна психика са по улиците. Скитат, защото няма кой да се грижи за тях. И „всяват ужас и страх“ у "нормалните". Защо е така?

ВЛАДИМИР СОТИРОВ: По-точно е да се каже, че хората с психична болест стоят затворени в къщите си или в институциите, страдащи, объркани, тревожни, блокирани от симптомите на психичната болест. За една значителна част от тях, тези с изразени увреждания, настанени в институции за продължителен период от време. Честно казано, щеше да бъде по-здравословно за тях, от чисто медицинска гледна точка, да са на улиците, отколкото в институциите, където са застрашени да се разболеят, например от инфекциозна болест, защото условията в държавните психиатрични болници и социални домове са ужасяващи. Продължителният престой в институция е вреден и за психическото здраве, тъй като води до прогресивна загуба на социални умения и безпомощност. Да не говорим за психичната травма поради злоупотреба, неглижиране или друга форма на малтретиране и унизително отнасяне.

Сещам се за разказ на пациент, който посрещна новата 2012 г. в Държавната психиатрична болница в Карлуково. Когато се видяхме, беше наскоро изписан от там след 3-месечно лечение. Чудеше се как е оцелял – лежали са в стаи без стъкла на прозорците, с поставен шперплат на това място, лежали на пропитите с урина дюшеци. Няколко души починали от пневмония, лежейки голи, вързани и подгизнали в собствената си урина. Единственото топло помещение в отделението била сестринската стая. Апропо, това е много типично за институцията. Институцията се грижи първо за оцеляването и, евентуално, комфорта на персонала, а не на пациентите. Тя не съществува, за да произвежда здраве, а за да поддържа собственото си съществуване и да обслужва служителите си. За това на институцията не й трябват здрави пациенти. Трябват й болни пациенти. „В коридора имаше само една печка-духалка, около която се събирахме” – каза човекът.

Тези „луди“

Подобна беше и картината преди години в най-голямата болница на Балканския полуостров - в Раднево, но не вярвам да се е променила. Разглеждахме отделението, в което са настанени шизофрениците. „Стадо” подивели пациенти, но не в клиничния смисъл, а от нищо неправене, тичат от единия край на коридора до другия. Щом отворихме вратата, всички се втурнаха към нас като стадо, защото там нищо не се случва. Това, че влязохме в отделението, беше събитие. Имаше само един неработещ телевизор. Някои пациенти лежаха направо на пружините, нямаше никакви завивки, нямаше топла вода, мазилката беше олющена.

В същото време – пиршество. Във физкултурния салон са поканени психиатри от цялата страна. Пациенти ще показват как добре се грижат за тях, показвайки някаква пиеска. Гостите са настанени в представителните отделения (за алкохолици) – с цветя, килимчета, каренца по масичките, но никой не вижда отделенията, в които са хроничните пациенти. Стените на физкултурния салон са покрити с десетки метри бяло хасе (чаршафите на болницата) с апликации – цветя от изрязани хартийки. Имаше обилно ядене и пиене, а от прозорците на хроничното отделение пациентите протягат ръце за цигара, бонбон и т.н., но ние не ги виждаме.

ОБЕКТИВ: Какви числа се крият зад тази картина? Какво представлява системата за стационарна психиатрична помощ в България? Колко са психично болните по последни данни на Българската психиатрична асоциация?

ЦВЕТЕСЛАВА ГЪЛЪБОВА: Структурата на психично-здравната помощ в България условно може да се раздели на амбулаторна и стационарна. Голям проблем е, че между тези две „мозъчни полукълба” няма връзка. Тя се е скъсала още през 2000 г. Сега в психичноздравната стационарна помощ цари хаос. Има различия, които вкарват различните структури в разнобой и конфликти, от които страдат пациентите.

В структурата на психичноздравната стационарна помощ са включени 12 психиатрични болници, 12 диспансера, 22-23 отделения към профилни болници и 4-5 клиники към университетските болници. Една от държавните психиатрични болници е нашата болница със 150 легла.

Психиатричните болници са създавани на исторически принцип. Те са на възраст между 70 и повече от 100 години. Болницата в Карлуково миналата година честваше 110-годишнина. Те са създадени във времето, когато концепцията за лечение на тези болни е те да бъдат изолирани. Затова са разположени или в периферия на населените места (Нови Искър), или извън тях (Карлуково). Единствената психиатрия, която изглежда както трябва – като лечебно заведение, е пазарджишката. Тази болница обаче е нова – на 7-8 години. Другите 12 болници са ужасяващи – или като разположение, или като материален бит, или и двете. Всичките страдат от кадрови дефицити.

През 50-те години на миналия век са създадени 12 диспансера, а след това са създадени нови – на кой както му е дошло на ум в момента. Впечатлението ми е, че през последните 50 години не е имало концепция какво да се прави с тези болни. Всичко е решавано на момента. Дванадесетте диспансера са неправилно локализирани. Например в София има два диспансера, болница, университетска клиника и какво ли още не, а има места, където няма нито болница, нито диспансер, някъде има само болница, другаде – само диспансер или само отделение. В София няма нито едно отделение към многопрофилните болници. А защо е така – никой не може да каже.

Системата на психичноздравната стационарна помощ се характеризира, първо, с неравномерност, второ – с доминиране на историческия принцип, трето – с огромния брой легла. В България във всички болници има 46 хиляди легла, а за психично болните са към 4 500, което е почти 10% – неприемлив за 21 век процент. В извънболничната помощ вече има лекарства за 2 000 лв. – инжекции, които се правят веднъж месечно. В същото време се увеличава броят на хоспитализациите. Увеличението идва от химикалката. Имат мотив да ги увеличат. Ако пациентите се гледат добре навън, няма никаква логика да отиват по болници и диспансери, тоест да се пристъпва към стационарно лечение, което навсякъде по света е по-скъпо от най-скъпото амбулаторно лечение. Затова тенденциите по света са за намаляване на хоспитализациите и преминаване към система от грижи.

Проблем на психичноздравната стационарна помощ е връзката й с амбулаторната. Проблем на амбулаторната е подмолната промяна в Наредба № 39 и Наредба № 40. Единствената що-годе реформирана част от психичноздравната система – амбулаторната, се върна 12-13 години назад. По-рано изписването на безплатни лекарства беше обвързано с диспансеризацията. Водиш ли се на отчет – получаваш хапчета. През 2000 г. влезе в сила Законът за здравното осигуряване и изписването на хапчета се обвърза единствено със здравноосигурителния статус. Пациентите с удоволствие напуснаха диспансерите и започнаха да ходят по лекарски кабинети, по поликлиники. Сега обаче ги връщаме по подмолен начин в диспансерите. Казваме им да се диспансеризират комплексно.

Психичното здраве не се кове в клиника

РУМЕН БОСТАНДЖИЕВ: У нас съществува едно неизяснено понятие – „социално слаб”. Много често психично болните са социално слаби, но не е ясно как могат да станат „социално силни”.

Психичното здраве не се кове в психиатричната клиника. То се поддържа и развива в общностите на базата на подпомагане на специфичната култура, със специален аспект на отношенията в семейството, с възможността за получаване на ранна психотерапевтична подкрепа. У нас обаче този спектър на психотерапевтичната помощ още не е популярен, макар че броят на хората, които имат квалификация в тази област, постепенно нараства и въпрос на години е да се промени практиката, та хората да търсят психотерапевтична помощ, не само медикаментозна.

Неизползван ресурс е хората да се възпитават от най-ранна възраст така, че да развиват своята социална и емоционална компетентност, да могат да използват преживяванията си като навигационна система в ориентацията си какво става с тях и при отношенията с другите хора, да могат да имат контрол върху личния си живот, да могат да вземат адекватни и отговорни решения. Например в САЩ от 10 години има голяма общност, която се занимава с това. Програмите са внедрени в държавното образование и това дава резултати.

ОБЕКТИВ: В среда на дефицит на социално-емоционална компетентност дали нараства броят на психично болните? Какъв е реалният брой на хоспитализациите?

ВЛАДИМИР СОТИРОВ: Освен че е въпрос на дефиниция, никой не знае колко са хората с психичноздравни проблеми в България, защото никой не се интересува и никой не поръчва такива проучвания.

ЦВЕТЕСЛАВА ГЪЛЪБОВА: Аз отчитам 1200, другата болница – 1000, и т.н. Тази бройка се събира в Националния център по обществено здраве и анализи и казват – примерно 300 хиляди. Никой обаче не знае дали това са 300 хиляди души хоспитализирани по един път, или 150 хиляди души хоспитализирани два пъти, ако са били хоспитализирани два пъти – то кое го е наложило. Например престоят от 15 дни на пациентката А. в Градския диспансер ще бъде отчетен като една хоспитализация. Идвайки след това в нашата болница, тя ще излезе с втора хоспитализация. А това е един и същ период на боледуване. Ние знаем броят на хоспитализациите като число, но това не носи никаква информация. Това означава, че системата е неефективна.

Заучената безпомощност

ВЛАДИМИР СОТИРОВ: Трябва да има информация, събрана по надежден начин, от независим изследователски екип, за да се стъпи на нея и да се гради някаква стратегия или план за развитие.

Грижата за психичното здраве не е въпрос само на психиатрията. Тя е въпрос най-вече на образователната система, на всички публични политики – образование, обществена сигурност, закрила на майчинството, грижи за подрастващите и младите хора, социална закрила за бедните и хората с увреждания, адекватни здравни грижи, ефективна подкрепа при кризисни ситуации и много други.

РУМЕН БОСТАНДЖИЕВ: Съвременната медицина разпарчетосва човека на различни органи и системи. Понякога се учудвам как в други медицински области мозъчната кора на човека е изключена. Ако сравним човека с автомобил, то все едно отваряме капака отпред и казваме „това е двигателят”, като забравим, че има пулт за управление в кабината и оттам зависи какво ще се случи с тази кола.

По същия начин в психиатрията се забравя, че има психосоциални аспекти на психичното здраве, в която област без сътрудничеството с хора, които имат квалификация и опит в психотерапията, трудно може да се мине. В последните години преди да напусна Психиатричната клиника в Александровска болница, за известно време трябваше да водя психиатрични легла в женското отделение. Бях поразен, че нямам никаква възможност да разговарям с пациентки, които познавах по други линии, за да разбера какво им се случва в живота. Те бяха там, защото преживяваха криза в живота си, но в кабинета не можеше да разговаряме, защото там бяхме трима души. Опитвахме се да разговаряме по коридорите, но там постоянно идваха маниакално болни. Трябваше да излизаме навън. А същността е човек да бъде разбран, подкрепен. Пиенето на лекарства е само част от възможността да се промени способността на тези хора да имат умения за адаптиране в живота. Напуснах с облекчение.

Но остана усещането за смазващата бюрократично-административна атмосфера на системи, които обслужват преди всичко собствените си потребности и в които попадането на деца може да бъде фатално за тях.

Ето една история. Момче и момиче във възрастта на Ромео и Жулиета (на 14 и на 12 години) се влюбват. Те са от ромската общност без никаква семейна подкрепа. За тях любовта се оказва вдъхновяваща сила. Подобряват си успеха. В един момент целият персонал на дома се оказва ангажиран да ги раздели, за да не би случайно да се стигне до секс и тя да забременее. На въпроса „Не им ли предложихте някакви възможности за контрацепции, отговорът беше: „Как ще им предложим презервативи?! Нали ако това се разбере, нас ще ни уволнят, че ги подстрекаваме към секс?!”. Тези деца нямат семейство, не виждат образец на отношения между мъжа и жената. Какво ще стане с такъв човек, когато на 18-годишна възраст го изхвърлят от тази институция и той няма никакви умения да се вгради в нормално човешко съжителство?! Такива хора са абсолютно неспособни да изграждат лични отношения. Те са трудно вградими в обществото. За жените това е рискова ситуация и те лесно стават жертва на сексуално насилие от страна на работодателя.

Деца, които израстват без родители, възпроизвеждат същия модел на поведение – да изоставят децата си и процесът придобива все по-големи размери. И няма стратегия как да се промени този модел на репродуктивно поведение на хората, при които заучената безпомощност е начин на оцеляване.

ВЛАДИМИР СОТИРОВ: Както е организирана в България, клиничната психиатрия не инвестира в укрепването и подобряването на психичното здраве, а във възстановяването му след като е било загубено или увредено подобряването му. За да се инвестира в укрепване и подобряване на психичното здраве, преди да е било загубено, са нужни интервенции, които не са от сферата на клиничната психиатрия. Програмите за промоция и превенция, за психологическо образоване и консултиране, за намаляване и справяне с последиците от професионалния стрес не са задача на клиничната психиатрия. Отделно от това, инвестициите в подобряване на физическата среда и нейното организиране в психиатричните стационари чисто инфраструктурно (сграден фонд, пространство вътре, колко души са в стая, дали човекът има лично пространство и възможност за усамотение, осигурени ли са подходящо обзаведени и оборудвани зони за релакс и групови занимания и т.н.) е инвестиране в укрепване на усещането, че човекът с психична болест има достойнство, което също е аспект на психичното здраве. В момента изобщо н  се инвестира в ноу-хау, разбирано като терапевтични отношения, като взаимодействие, насочено към постигане на терапевтичната цел. Няма и разбиране, че това е необходимо. В момента с пациентите в психиатричните стационари не се изграждат доверителни терапевтични взаимоотношения, чрез които да се управлява болестта, а самите пациенти се управляват чрез заповедите на персонала - тези на лекарите, но също така и най-често, тези на медицинските сестри и санитарите. За съжаление тези, които организират системата и планират как да изглежда една психиатрия, са всъщност самите психиатри, а не експерти по мениджмънт на психиатрични услуги. Т.е., в значителна степен ние, психиатрите, сме отговорни за това как изглеждат психиатричните служби.

Навремето академичните психиатри в Александровската болница са създали психиатрията с по 8 легла в стая, по немски модел, без никакво пространство за личен разговор, което е и пространство за развитие на терапевтични доверителни отношения. От тогава досега отношението към болните като към обекти на медицински грижи, а не на психологически, практически не се е променило. Но така, както са организирани и функционират психиатричните институции в България, има голям риск те допълнително да увредят и без това вече увреденото психично здраве на настанените в тях пациенти.

РУМЕН БОСТАНДЖИЕВ: Важно е да отчитаме и чисто пазарните интереси. Укрепването на психичното здраве чрез продажба на медикаменти много често поражда дихотомия. Хората, ангажирани в клиничната психиатрия и работещи с медикаменти, имат интерес да предписват повече медикаменти, защото това се стимулира от фармацевтичните фирми (има механизми за награждаване на „отличниците”, пласирали най-много медикаменти). Често това е сериозен препъникамък на идеята за сътрудничество с хора с психотерапевтична квалификация. Тези две опции не се приемат като взаимно допълващи се, а като враждебно антагонистични. Препоръчват на пациентите да пият дадени лекарства до края на живота си, защото ако ги спрат, ще се разболеят. За мен е голям проблем да работя с хора, преминали през психиатричната мрежа, и по някакъв начин съзнанието им е промито в този стил.

Установено е, че когато човек е депресиран, нивото на серотонина в мозъка му намалява и когато взема съответните медикаменти, повишаващи серотонина, той може да се почувства за момент по-добре. Другият вариант е човек да направи така, че да промени нещо в живота си и да се окаже в по-благоприятна ситуация, при която ще настъпят същите промени в мозъка.

Въпросът е на коя от тези две опции ще заложим. През последните 10-ина години се говори за революция в областта на невронауките, които изключително много допринасят за разбирането как емоционалните процеси в мозъка влияят върху цялостното поведение. Терапевтичната подкрепа на практика дава стратегически възможности за излизане от житейските изпитания, без формирането на зависимост от медикаменти.

Диспансеризация = закрепостяване

ВЛАДИМИР СОТИРОВ: Илюстрация на твърдението, че има антагонизъм или неспособност да се практикуват съвместно биологично-фармакологична терапия и психологическа интервенция, е Наредба № 39 за комплексно (амбулаторно, диспансерно) наблюдение. В тази схема няма нищо комплексно. Това е стандартен класически психиатричен подход, който включва консултация, проследяване (един път в месеца) от психиатър, ако човек страда от тежко психическо заболяване (например шизофрения, при което проследяването е определено да бъде до живот). Но ако „тежкото” заболяване протича в по-лека форма? Ако пациентът живее в друго населено място и пътуването всеки месец за формален контролен преглед от психиатър представлява за него скъпо, времеемко и ненужно усилие? Или пък, ако състоянието на пациента е нестабилно и има необходимост от интензифициране на контакта чрез ежеседмични срещи с психиатър за предотвратяване на влошаването и постъпването в болница? Тоест, в планирането на грижите няма никакво значение дали си оздравял или не, болестта ти доброкачествена ли е или не, хронична ли е или се излиза от нея с възстановяване, довела ли е до увреждане или не. Решението да ти се предложи диспансеризация се основава единствено на диагнозата, а не на останалите атрибути на болестта (и боледуването като поведение) и на твоите индивидуални потребности. Има пациенти, които е необходимо да се виждат веднъж на 6 месеца от психиатър, други – да се чуват по няколко пъти на ден и да се виждат няколко пъти на седмица. Разбира се, не е задължително тези всички нужди от интензивни и комплексни грижи да бъдат удовлетворени по този начин и да бъдат признати като потребност.

Идеята е услугата максимално да се доближи до нуждата на човека, а не да се предоставя „на калпак”. Психиатрията работи с най-фината материя – душата. А това предполага вместо шаячни шинели в пет размера, в които да я напъхваме, когато е наранена, да предлага бутикови дрехи от най-фин материал, скроени според мярката на всеки конкретен човек. Психиатричната грижа е скъпа услуга и с нея не може и не бива да се допускат компромиси.

В диспансерното амбулаторно проследяване са включени комплекс от услуги, предоставяни като група, свързани помежду си услуги, както може да се предположи от името. В тях няма нищо друго освен ежемесечни консултации с психиатър, два пъти годишно – пълна кръвна картина, един път годишно – електроенцефалограма, евентуално при преценка на психиатъра – веднъж годишно консултация с психолог.

ОБЕКТИВ: Къде е най-големият проблем в променената наредба 39?

ВЛАДИМИР СОТИРОВ: Наредбата закрепостява пациентите към определени лечебни заведения, не им оставя възможността да правят свободен избор на специалист и място, където да се лекуват. Идеята за комплексната услуга е добра, но само на думи, тя не е изпълнена със съдържание. Хубаво е човек да може да се вижда със своя психиатър, без да е зависим от ограничения лимит направления на личния си лекар, но толкова често, колкото състоянието му налага, а не толкова често, колкото наредбата разписва. Това означава, че трябва да се направи оценка на неговите комплексни психосоциални потребности и да се направи индивидуален терапевтичен план – нещо, което наредбата не изисква да се прави.

Наредбата обаче не дава възможност на пациентите да избират лечебните заведения, в които да получават комплексната услуга. Тя може да се предоставя само от определени лечебни заведения – центрове за психично здраве и психиатрични отделения към многопрофилни болници. В същото време тя не поставя никакви изисквания за подходящо оборудване и квалифициран персонал (психолози, терапевти, социални работници). Ако едно лечебно заведение иска да предоставя тази услуга и кандидатства за финансиране, то трябва да отговаря на определени критерии. В случая такова изискване няма.

Наредбата не предполага организиране на грижите според индивидуалните потребности. Получаваш не толкова, колкото имаш нужда, а колкото наредбата е разписала, че ти се полага. Подразбира се, но в наредбата не е казано изрично, че диспансеризацията е доброволна. В нея пише само: „Пациентите подлежат на комплексно диспансерно наблюдение”.

Къде потъват парите?

ОБЕКТИВ: Какво трябва да се случи оттук нататък в грижата за психично болния?

ВЛАДИМИР СОТИРОВ: Първо ние, психиатрите, трябва да се откажем да бъдем говорители от името на пациента какво е добро за тях. Второ, администрацията трябва да престане да пита формалните експерти (експерти по силата на университетското си образование), а да пита експертите от опит - пациентите и техните близки от какъв тип грижи имат нужда и в каква посока трябва да се реформира системата. Това означава да се направи оценка на потребностите на клиентите на системата. Засега се планира на базата на фантазии и предположения на тесните специалисти, представени като псевдовалидни аргументи. Никой не прави оценка на удовлетвореността, на ефективността и качеството на услугата, примерно с анкети при изписването.

Няма управление. Имаме написана стратегия на хартия, имаме декларация, но нищо повече. Дори нямаме изявление за намеренията – как държавата ще организира и изразходва скромния ресурс за психично здраве на нацията.

ОБЕКТИВ: Колко е този скромен ресурс?

ВЛАДИМИР СОТИРОВ: Никой не знае.

ОБЕКТИВ: Общият ресурс за здравеопазване през 2009 г. е 490 млн. лв. според информация, дадена публично от проф. Вихра Миланова – национален консултант по психиатрия към Министерството на здравеопазването.

ЦВЕТЕСЛАВА ГЪЛЪБОВА: Проблемът е, че няма публичен достъп до информацията как се харчат публичните средства. Министерството на здравеопазването финансира цялата психичноздравна стационарна помощ, но нямаме информация къде и как отиват парите.

Разполагам с Доклад на Американската психиатрична асоциация, който съдържа информация за държавните психиатрични болници и отделенията към затворите в Америка – колко пари е изхарчило всяко отделение за игли, памук, лекарства, заплати, ток, вода и т.н. Американците с пълно основание смятат, че трябва да имат достъп до тази информация, защото това са техните пари.

ВЛАДИМИР СОТИРОВ: Ако попитате обаче директорите на двата диспансера в София колко е бюджетът им за миналата година, със сигурност ще кажат, че това е търговска тайна.

ЦВЕТЕСЛАВА ГЪЛЪБОВА: Според мен тази информация трябва да е качена на сайта и всеки, който се интересува, трябва да знае, че ДПБ – Нови Искър има бюджет от 1,930 млн. лв., от които толкова са предвидени за заплати, толкова за ток и т.н. Тази информация обаче я няма. Ние нямаме управление, но никой не иска да го има. Нямаме анализ на ситуацията – какви промени е претърпяла системата през последните 20 години.

Не може една болница да отчита увеличаване на хоспитализациите. Не може да отчитат среден престой в диспансерите 15 дни. Много странно е защо пациентите стоят по 60 дни при нас, в болницата, и по 15 дни там! Диспансерите са търговски дружества и така правят оборот, от който получават пари. В новата методика за субсидиране на лечебните заведения в рамките на 30 дни не може да се прави рехоспитализация, но никой не отчита прехвърлянето на пациентите в нашата болница като рехоспитализация.

Ето го механизмът: пациентът постъпва в диспансера, подготвя се съдебно решение, което излиза след 10-15 дни и човекът се настанява в някоя психиатрична болница, която не е включена в системата на методиката за субсидиране на лечебните заведения. По този начин те отчитат една 15-дневна хоспитализация, вземат парите за 30 дни, пациентът да върви където иска, а на леглото идва следващ пациент за 600 лв., след това следващ и следващ. Това даже е закрепено нормативно в тазгодишната методика за субсидиране на лечебните заведения. Записано е, че не се плаща на лечебното заведение, ако се осъществи рехоспитализация в рамките на 30 дни, но това е валидно извън случаите на тези със съдебно решение. Аз написах възражение, но получих формален отговор.

И практиката остава: пациентът минава през центъра за психично здраве (диспансера) и остава там 10-15 дни, вместо да остане 30. Така за един месец на едно легло преминават примерно трима пациенти, които носят по 600 лв. (общо 1800 лв.), вместо да е един пациент за 30 дни, който ще донесе само 600 лв. Точно за това диспансерите държат пациента по 10-15 или максимум 20 дни, след което го изпращат в болница.

ВЛАДИМИР СОТИРОВ: Проблемът е, че никой не следи ефекта от инвестицията на тези средства. Ако човекът е оздравял за 10 дни вместо за 30 – това е прекрасно. Трябва да се стремим към съкращаването на престоя. Въпросът е, че има злоупотреби, които никой не може да установи и не иска да установи. Стремежът е не толкова да се лекуват пациентите, колкото да се завъртят, от което се получава източване на пари. Така се обслужва финансовият интерес на институцията. На пациента се гледа като на субсидия.

ЦВЕТЕСЛАВА ГЪЛЪБОВА: Трябва да има икономически измерители на ефективността на нашата работа. Един от тези измерители е дали този пациент отново е постъпил в рамките на 30 дни някъде и, ако е постъпил, за какво.

Няма икономически измерители и за тези дейности, които се вършат в дневните стационари. Казват, че правят програми за психосоциална рехабилитация, но няма икономически измерители. Ако през тази програма са прекарани 20 човека, би трябвало да се знае на колко е намерена временна заетост, на колко – постоянна заетост, колко са настанени в защитено жилище. Сега се леят някакви пари, но никой не знае колко, къде и защо.

Не трябва да има болници като Карлуково

ОБЕКТИВ: Кога ще се случи деинституционализацията?

ЦВЕТЕСЛАВА ГЪЛЪБОВА: Никога.

ВЛАДИМИР СОТИРОВ: Трябва да има ясни правила, по които ще се организират грижите, ще се харчат парите, като има стимули за „играчите”, които играят по правилата на добрата практика. Това означава да се въведе проектният принцип за финансиране на извънболнични програми, предоставящи психичноздравни грижи, да има конкурси, на които играчите в сектора да могат да представят своите проекти, в които да са заложени ясни критерии за ефективност на планираните интервенции, процедура за контрол, като получават пари само тези, които играят по правилата на добрата практика. Всяко даване на пари без критерии за оценка е предпоставка за обслужване на интересите на приближените до властта хора на принципа на шуробаджанащината.

ОБЕКТИВ: Какво бихте искали да се случи след 10 години?

ВЛАДИМИР СОТИРОВ: Имам скромни очаквания. Те са чисто инфраструктурни. Искам да има човешки условия на живот в институциите, лично пространство, достатъчно персонал с прилични заплати, непрекъснато обучение и супервизия, разнообразие от специалисти в болничните и извънболничните служби.

ЦВЕТЕСЛАВА ГЪЛЪБОВА: Не трябва да съществуват болниците в Нови Искър, Карлуково и Раднево. От този тип болници винаги ще има нужда. Когато в САЩ преди 30-40 години са подели кампанията за закриването на болници, колкото места в болниците са закрили, толкова места са открили в затворите. Затова от този тип болници (затворени психиатрични болници) винаги ще има нужда. В тях ще има пациенти, извършили тежки противоправни деяния. И сега в нашата болница има пациенти, които не стават за живеене навън. Един от тях има зад гърба си три психотични убийства. Този човек не трябва да излиза навън, защото излезе ли, може да извърши още убийства. Тези болници обаче не трябва да изглеждат като тези в Нови Искър, Карлуково, Раднево, Карвуна. Те трябва да бъдат малки, спокойни, изглеждащи като болнични заведения, в които да има всичко необходимо и достатъчен персонал. Чудесен пример в това отношение е Норвегия. Там направиха отделение със 17 души персонал.

Тук работим на парче, а трябва да се направи дълбока реформа, из основи! В София в нито една от многопрофилните болници за активно лечение няма нито едно психиатрично отделение. Защо софиянци така много се противят? Добре би било да има такива отделения, в тях пациентите да се лекуват по 15-20 дни и след това да си отиват вкъщи. На мен например ми се обаждат от „Социално подпомагане” на Столичната община с искане да вземем за малко в нашата болница даден пациент. За тях това е решение на проблема, но те получават средства по европейски програми, а за болницата няма. Понякога искат да настаняваме хора при нас, защото нямали къде да живеят. Така прибрахме една баба, на която после трябваше да платим и погребението. Годишно правим по около 2-3 социални погребения, но нека не се „хващаме” за числата, защото всеки случай е строго индивидуален.

РУМЕН БОСТАНДЖИЕВ: Прочетох в едно изследване, че срещу 1 лев, инвестиран в профилактика, се спестяват 10 лв. за лечение. Необходимо е подобряване на образованието по отношение на придобиване на социална и емоционална компетентност. Първична профилактика е да се избягват кризи. По-ранната намеса в леки фази под формата на консултативна и терапевтична помощ може да бъде вторична профилактика. Тези възможности обаче не се използват достатъчно добре. Необходимо е по-добро взаимодействие между консултативните служби в училищата и на други места с психиатричната мрежа. Трябва да се подобри квалификацията на психиатрите и психолозите по отношение на консултативната и психотерапевтичната работа.

Огромна част от психичните разстройства (около 80%) са невротичните разстройства. За тях системата си остава глуха. Тук може да се приложи системен подход за работа със семействата. Това предполага сътрудничество между психолози, които изследват процесите в семейството, психиатри, психотерапевти, консултанти, хора, занимаващи се с образованието, медиите.

ОБЕКТИВ: Ще доживеем ли времето, когато изразът „Аз съм психо” няма да бъде присъда?

ВЛАДИМИР СОТИРОВ: Ние не, но нашите деца – може би. Разбира се, тогава изразът „Аз съм психо” ще звучи различно. Например: „Аз се срещам с психиатър, защото имам душа”. Само който е осъзнал, че има психика, е в състояние да се погрижи за нея.

Разговора води Антоанета Ненкова.