Правата на раждащата жена са човешки права

В деня на жената поставяме на фокус правата на раждащата жена. 

Една рядко обсъждана тема, която всяка година засяга пряко повече от 60 000 жени у нас и техните семейства. 

Една рядко обсъждана тема, която засяга всеки.  

Правата на раждащата жена[1] са обособен дял от репродуктивните права на жената. Те са разписани в редица национални и международни документи, и би следвало да гарантират на бременната и родилката безплатна акушерска помощ, уважение, качествена медицинска грижа, основана на доказателства, информирано съгласие и др., Правата на раждащата жена обаче страдат от системно неглижиране и неразбиране както от институциите, които трябва да осигурят спазването им, така и от специалистите, които следва да ги съобразяват в рамките на професионалната си дейност.  

Българският хелзинкски комитет от години следи темата в България и констатира недостатъчно позитивно развитие в тази посока.

В рамките на подготовката на темата в Годишния доклад за правата на човека за 2020 г. организацията се натъкна на тревожно разминаване в данните, които официалните институции съобщават относно майчината смъртност през 2019 г. и други тревожни тенденции по отношение гарантирането на човешките и гражданските права на жената в периода на бременността и раждането.

Майчина смъртност

В официалните данни на Националния статистически институт (НСИ), публикувани през юни 2020 г.[2] е вписана нулева майчина смъртност за предходната 2019 г. при 61 882 раждания. По данни на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК)[3] обаче, през годината лечебните заведения са отчели 7 смъртни случая по причини, свързани с бременността, раждането и послеродовия период. В писмо на здравния министър до експертния съвет по акушерство и гинекология по повод извършени 6 проверки на смъртни случаи на родилки от Изпълнителна агенция “Медицински надзор” през 2019 г. дори е възложено експертите да анализират причините, довели до майчината смъртност.

Ако приемем данните на НЗОК за коректни, то коефициентът на майчина смъртност през 2019 г. достига 11,3 на 100 000 живородени, което представлява притеснителен скок след сравнително устойчива тенденция в намаляването на майчината смъртност у нас, при коефициент 6,4 за 2018 г. и 7,8 за 2017 г. В статистиката на осигурителя обаче не биха попаднали смъртни случаи на пациентки, за които касата не е заплащала лечение, следователно данните не могат да се приемат за изчерпателни.

БХК изпрати запитване до НСИ с молба публикуваните данни да бъдат потвърдени, и получихме отговор, че „през 2019 година няма случаи на починали родилки“. Националният статистически институт черпи информацията си за умиранията по причини от медицинското съобщение за смърт. Формата и съдържанието на съобщението за смърт са определени с Наредба № 42 от 8 декември 2004 г. на Министъра на здравеопазването, като частта му за причините на смъртта и друга медицинска информация е стандартизирана в съответствие с препоръките на Световната здравна организация (СЗО). Медицинското лице, констатирало смъртта, съставя съобщението, като попълва частта му “медицинско свидетелство за смърт”. Кодирането на причините за смърт се извършва само от лекари, работещи в Регионалните здравни инспекции.

В тази връзка БХК подаде сигнал към министъра на здравеопазването, инспектората на МЗ и инспектората на НСИ за проверка на причините, довели до нерегистриране или неправилно регистриране на смъртните случаи на родилки през 2019 г. Намираме обаче, че липсата на самосезиране от институциите до момента и цитирането на посочените данни в официални документи на МЗ, са признак за неглижирането на правата на раждащата жена у нас, като се поставя под въпрос също защитата на правото с най-висок ранг - това на живот. 

Достъп до здравни грижи на бременни от уязвими групи

За поредна година през 2020 г. не беше отчетен системният проблем с достъпа до медицинска грижа на бременните жени от уязвими групи. До края на 2020 г. здравно неосигурените бременни имаха достъп до здравна помощ по две линии – Националната програма за подобряване на майчиното и детското здраве (НППМДЗ)[5] и Наредба 26/14. 06. 2007 г.[6] По данни от отчета за дейността на Министерството на здравеопазването[7], през първото полугодие на 2020 г. в здравно-консултативните центрове, разкрити в рамките на НППМДЗ са извършени 2590 медицински консултации и домашни посещения при 3 271 за същия отчетен период на 2019 г.  Съотнесено към броя на ЗКЦ и работните дни за отчетния период, това означава, че всеки център е реализирал приблизително около 0,66 консултации или посещения на ден. Отчита се намаление на броя извършени консултации с близо 21% спрямо предходната година. Важен детайл по отношение на националната програма е, че действието ѝ изтече в края на 2020 г. Въпреки заявените намерения на Министерството на здравеопазването тя да бъде актуализирана, за да се запази и развие дейността на създадените центрове, в бюджета на МЗ за 2021 г. са предвидени средства само за работа по актуализацията на програмата[8], но не и за заложените в нея дейности. Това предполага допълнително ограничение в достъпа на бременните от уязвими групи до медицинска грижа спрямо предходните години, при това в условията на дълбока здравна и социална криза, предизвикана от пандемията от коронавирусно заболяване.

По данни на НЗОК[9], по регламента на Наредба 26 в периода 1 януари – 31 октомври 2020 г. са платени ражданията на 5837 жени. Полагащите им се акушеро-гинекологични прегледи са получили 2412 неосигурени  жени, а малко над 1200 са били изследвани еднократно за показатели на кръв и урина. Това означава, че всяка втора неосигурена жена ражда без изобщо да е била прегледана по време на бременността, а 4 от 5 – без да са им правени каквито и да било изследвания. Този дял на обхванатите от дейностите по Наредба 26 няма изменение спрямо предходната 2019 г. От тези данни може да се направи извода, че средно между 8 и 9% от всички родилки през годината, не могат да се възползват от правото си на медицинска грижа по време на бременността. 

Сегрегация

Проучване на БХК от 2016 г. показа, че разделянето на родилки по етнически признак е стандартна практика в лечебните заведения у нас. Изследване на данни за болничния престой показа, че сегрегираните родилки имат по-кратък среден болничен престой от останалите. БХК започна съдебно дело срещу едно от лечебните заведения, в които беше установена такава практика. През февруари ВКС не допусна касационно обжалване[10] на решението на Окръжен съд (ОС) – Пазарджик, с което е потвърдено отхвърлянето от първоинстанционния съд на заведения иск от името на БХК и на Европейския център за правата на ромите.

Медицински стандарти и качеството на грижите

В края на 2020 г. беше предложен проект на медицински стандарт по Акушерство и гинекология[11], след като такъв липсваше от отмяна на действащия през 2017 г. със съдебен акт. Документът за първи път въвежда в нормативна регулация някои отдавна наложени в световен мащаб и научно доказано добри практики в грижата за майчиното здраве, но в него отново липсват изисквания и насоки, които да изпълнят всички или поне повечето международните препоръки в сферата. 

В проекта се предлага въвеждане на „критерии за жизнеспособност“ на преждевременно родено бебе и родени в по-ранен срок на бременността се вписват като аборт, ако не оцелеят поне 72 часа. Това изискване нарушава правото на новороденото да бъде носител на права и беше отменено от ВАС[12] през 2016 г.

Липсват насоки за преодоляване на високия дял на инвазивни интервенции - окситоцинова инфузия, епизиотомия, цезарово сечение и други - класифицирани през 2019 г. като „насилие“ в нарочен доклад[13] на специалния докладчик на ООН по въпросите за насилието срещу жени Дубравка Шимонович. Припомняме, че докладът постави фокус върху различните форми на насилие, на които стават жертва раждащите жени. Сред тях, освен отдавна дефинирани проблеми като вербалното, психологическото, физическото и сексуалното насилие над бременната и раждаща жена, бяха откроени и редица медицински интервенции, в случаите, когато те се извършват без доказана необходимост или без достатъчна информираност на пациентката. Като форма на насилие бяха определени още спорни в безопасността и ефективността си методи, като прийома на Кристелер, както и извършването на излишно болезнени манипулации като зашиване без анестезия.

За съжаление данните сочат, че все още в много  български родилни зали често са на лице практики, които не само противоречат на медицинските препоръки, но вече попадат и в дефиницията за насилие.

По данни на НЗОК, около 51% (23 388 от общо 46 188) от ражданията на едноплодни бременности, платени от касата през 2020 г., са се случили чрез цезарово сечение. Препоръките на СЗО относно този метод на родоразрешение сочат, че той е от полза за майките и бебетата в до 20% от ражданията. В останалите случаи рисковете, които оперативното раждане носи спрямо вагиналното, са медицински неоправдани. Тази препоръка не се променя в периода на пандемията. Това означава, че над ¼ от всички родили през годината жени, са били обект на ненужна, тежка хирургическа интервенция, която носи медицински рискове за тях и бебетата им, и може да се характеризира като насилие. Липсата на публични данни относно честотата на приложение на останалите посочени в доклада на Шимонович процедури, пречи да се прецени колко е голям общият дял на засегнатите родилки. Косвени данни обаче сочат, че той надхвърля 50%. 

Въведеното през август 2020 г. финансово поощрение чрез повишаване цената на клиничната пътека за нормално раждане спрямо тази за цезарово сечение, е позитивна стъпка. Тя обаче повдига тревожния въпрос защо научните препоръки и консенсуси в сферата на медицинската грижа за бременни и раждащи жени не се прилагат в достатъчна степен в българските лечебни заведения, ако не са финансово стимулирани. 

Достъп до медицинска помощ и качество на родилните грижи в условията на COVID-19

Пандемията от COVID-19 предизвика проблеми в организацията на медицинската помощ, включително и тази за бременните и раждащи жени и децата под 1 г. . При първата вълна през пролетта със заповед на министъра на здравеопазването бяха ограничени имунизации, плановата оперативна и терапевтична дейност на изпълнителите на здравна помощ за периода от 13 март до 21 април 2020 г[14]. В пика на заболеваемостта имаше нееднократни сигнали, че лечебни заведения връщат раждащи жени[15] или изискват от тях наскоро направен PCR тест, който се заплаща от джоба на пациентката. 

Правото на раждащата жена да не бъде подлагана на ненужни инвазивни интервенции, припознавани вече и като насилие над нея, беше погазено чрез публичните препоръки от страна на ключови представители на здравните власти, всички жени да раждат с цезарово сечение в периода на епидемията[16]. Препоръките противоречаха на утвърдения научен консенсус за родилна и неонатологична грижа.

Общият извод от достъпните данни е, че правата на раждащата жена не са добре разпознаваеми нито от институциите и професионалистите в сферата, нито от самите жени и семействата им. Липсва анализ какво костват тези дефицити като дългосрочни здравни и социални последици на цялото общество. Страната ни има да измине дълъг път, докато отдаде на този сегмент от правата на жените достойно място.