Морбили 2010 – какво (не) направихме?

(Кратка версия)

І. Фактите

България е сред страните в Централна и Източна Европа с най-добри резултати в областта на ваксинопрофилактиката. Здравната политика в областта на превантивната медицина у нас е насочена към поддържането на висок имунизационен обхват (95-96%) срещу полиомиелит, морбили, паротит, рубеола, дифтерия, тетанус и коклюш, което осигурява надеждна защита на населението спрямо тези заболявания. От 2001 г. страната ни се намира във фаза на елиминация на морбили и вродена рубеола.  [1]

Въпреки националните показатели, които са по-добри от тези на много западноевропейски държави, през 2009 и 2010 г. на практика стана ясно, че ромската общност има катастрофално нисък колективен имунитет.

Според СЗО и ЕЦПКЗ “...независимо от вероятната надеждност на приблизителните оценки, прецизността им може да бъде повлияна или от завишаването на данните в отчета, или от недостатъчно добро идентифициране на цялото население, подлежащо на ваксинация. Тези данни се подкрепят от проведени в България серологични проучвания, показващи предразположението на населението към морбили” [2]. Всъщност данните за 95-96% имунизационно покритие са верни, но по отношение на регистрираните пациенти, с избор на общопрактикуващ лекар и постоянен адрес. В тази група спадат почти всички етноси в страната без ромския.

Горното означава, че големи групи хора не са имали имунизации и/или изградена защита срещу вируса на морбили. Българските власти явно са осъзнали този пропуск и са се опитали да вземат превантивни мерки [3], явно неуспешно. Същевременно, и то неведнъж, ECDC предупреждаваха за влошена епидемиологична обстановка на континента [4].

На този фон съвсем закономерно се достигна до избухването на заболявания от морбили и то изключително в затворените ромски общности. Към момента изглежда, че взривът е отминал. За 2010 г. [5] общият брой на случаите с морбили е 21 898. За същия период на 2009 г. са регистрирани 34 случая с морбили.

През 2009 и 2010 г. България беше най-засегнатата страна на континента. Долната таблица обобщава наличните данни за докладваните случаи на морбили по години, както следва:

От началото на април 2009 г. до сега общият брой случаи с морбили за страната е 24 147, а починалите са 25. [8]

За да отговори на въпроса какви са причините за избухването на заболявания от морбили и отговорностите на лицата и институциите, екип на БХК проведе проучване в едно от най-засегнатите места в България – Сливен.

В област Сливен живеят около 212 000 души. Основната част от случаите са от квартал „Надежда”, неурегулирана градска част, в която на около 200 000 квадратни метра живеят 20 000 до 25 000 роми в едноетажни и по изключение двуетажни постройки. Комуналните и хигиенно-битовите условия са кошмарни. Канализация липсва. Вода се доставя от ВиК по строг режим няколко часа дневно. В края на квартала има полицейски участък, медицински кабинети и кабинети на общински здравни медиатори.

От началото на декември 2009 до юли 2010 г. са засегнати 1705 лица [9]. Почти половината от смъртните случаи за страната са в Сливен. Починали са 10 деца. Заболелите са почти изцяло от ромската общност. Причината за случаите е липсата на имунизации и/или имунитет.

Ако се разгледат наличните данни за заболяемостта по възрастови групи, може да се направят някои изводи за „тъмни” периоди в имунопрофилактиката в региона [10]:

ІІ. Механизмите

Ваксината против морбили е комбинирана [11], прилага се по схема, наречена Имунизационен календар [12] в 13-ия месец и през 12-ата година от живота на детето. Схемата за имунопрофилактика на морбили не е променяна от въвеждането й през 1972 г. Биопродуктите се заплащат от държавата.

От десетки години до началото 2000 г. имунизациите са извършвани от детски участъкови лекари и патронажни сестри от специализирани звена, наречени „детски консултации”, които са били клон на детски поликлинични отделения. Тези специалисти са извършвали както самите процедури, така и отчета към ХЕИ.

Действащото от края на 1999 г. [13] досега законодателство определя друг ред за провеждане на имунопрофилактиката в България. Следните задължения са делегирани на общопрактикуващия лекар (ОПЛ) по отношение на неговите пациенти:

• изготвя и представя в съответната РИОКОЗ ... годишен план за следващата календарна година за броя на подлежащите на задължителни планови имунизации и реимунизации лица от обслужвания от него контингент;
• вписва подлежащите на задължителни имунизации и реимунизации в книгата за профилактични имунизации и реимунизации;
• получава всяко тримесечие от РИОКОЗ биопродукти за извършване на задължителни имунизации и реимунизации и техническите средства за тяхното прилагане;
• уведомява всички подлежащи на задължителни имунизации и реимунизации за вида и датата на поредната имунизация;
• ежегодно, в седемдневен срок от началото на учебната година, изпраща на медицинските специалисти от училищните здравни кабинети талон с данни за имунизационното състояние на ученика към датата на започване на учебната година;
• предоставя данни за извършените имунизации и реимунизации на медицинските специалисти от училищния здравен кабинет и на органите на държавния здравен контрол при поискване.

Явно ОПЛ има доста широки задължения, свързани както с извършването на самата манипулация, така и с планиране, отчет, контрол и уведомяване за имунизации. Всички тези дейности се заплащат от републиканския бюджет през НЗОК към ОПЛ по следните стойности през годините [14]:

Сумата в лева е за една направена и отчетена имунизация. Всяка направена имунизация се регистрира, като се вписва и серията и номерът на биопродукта:

• в книгата за профилактични имунизации и реимунизации по образец;
• в имунизационния паспорт в здравноосигурителната книжка, (съхраняван от имунизираното лице или от неговия законен представител или попечител и се предоставя за регистрация при всяка извършена имунизация и реимунизация);
• в личната амбулаторна карта (ЛАК) или обменната карта на новороденото.

От друга страна, всички граждани на България са длъжни да се имунизират [15]. РИОКОЗ пък контролира изпълнителите и цялостно дейностите по имунопрофилактиката, както и снабдяването с биопродукти.

Така изложената нормативна схема работи при пациенти, които имат контакт с личния си лекар, информирани са за задълженията и отговорностите си и полагат необходимите здравни грижи за децата си. Ромите обаче не отговарят на тези критерии.

ІІІ. Причините

Изборът на ОПЛ не е задължителен. При липса на такъв гореизложената схема за планови имунизации не работи. Оценките на различните лица и институции за дела на ромите в Сливен, неосъществили избор на личен лекар, варира от 5 до 10%. Единствената институция, която има информация по темата, отказа да я предостави с мълчалив отказ [16]. Със сигурност обаче лицата без такъв избор не са били имунизирани за съответния период.

Липса на постоянен адрес. Задължението на ОПЛ да уведоми пациентите си за имунизация остава пожелателно. Съдебната практика и практиката на НЗОК и РИОКОЗ приемат за валидно уведомяването от ОПЛ към неговите пациенти единствено и само с писмо с обратна разписка или подписан писмен отказ от страна на пациента или настойнка/попечителя на пациента. Оповестявания, четене на съобщения по медиите и окачване на обявления на публични места се смятат за невалидни. РИОКОЗ е санкционирала 8 ОПЛ от областта, като наказанията са всъщност именно за неосъществения контакт с подлежащите на имунизации. Такъв определено е трудно да бъде направен при фиктивни адреси и физическа смяна на местообитанието.

Отказ за имунизации. В ромската общност битуват много ирационални вярвания за целите и последиците от имунизациите. Често родителите съвсем не са заинтересовани от адекватни здравни грижи за детето си поради нежелание, неразбиране, неинформираност или пък липса на родителска грижа. Отново в такива случаи институциите изискват писмен отказ от страна на пациента или неговия настойник/попечител, за да се намесят. Явно такъв няма как да бъде получен. Същевременно ОПЛ няма законови механизми да издири и оповести пациента или пък да заяви едностранно пред РИОКОЗ фактически отказ за имунизация.

Липса на индивидуален контрол по отношение на имунизациите. РИОКОЗ/МЗ не води и вероятно няма готовност да води индивидуално имунизационно досие на всеки гражданин, с което да може да проследи статута му и да предприеме необходимите мерки за извършване на задължителните имунизации. НЗОК разполага с необходимата база данни, и то в електронен вид, от последните пет години, но липсва видим обмен на информация между нея и Министерството на здравеопазването. Така единствената конкретна информация остава в институцията, която я генерира – ОПЛ. РИОКОЗ разполага само с обобщени данни, достоверността на които е чувствително разклатена след този епизод. Тревожното е, че достоверността на много други твърдения за 95-96% покритие с имунизации ще бъде проверена от бъдещи взривове на други заболявания – полиомиелит, туберкулоза и пр. Независими изследвания опровергават националната статистика за морбили, като свидетелстват за 70% обхванатост във възрастова група 2-4 години, 75% за групата 5-9-годишни и 80% за 10-19-годишните на база имунологични изследвания [17]. Във всички случаи имунизационните пропуски в ромските общности са значими и много по-големи от общите показатели за страната.

Ефективност на ваксината. Докладваната от производителя ефективност на еднократната апликация е до 95% [18], тоест въпреки направена имунизация е възможно да липсва имунен отговор и съответно защита. Предвидената втора доза на ваксината МПР цели не усилване на първата, а развитие на имунитет именно на нереагиралите на първата.

Неадекватност на Имунизационния календар. Приемът на втора доза от ваксината МПР на възраст от 12 години се оказа явно доста рисков и неотговарящ на променените през последните 20 години и специфични за ромите социални условия. Световните производители [19] препоръчват втори прием на възраст от 4 до 6 години, тоест времето, когато детето влиза в някакъв колектив и променя ежедневните си контакти. Повечето национални имунизационни схеми отчитат тези факти. В описаните социално-битови условия на ромския квартал, както и поради ранните бракове и раждания явно е необходимо една по-ранна втора имунизация. Поради неимунизираните млади майки явно трябва да се мисли и за една по-ранна първа имунизация, а не на 13-ия месец [20].

Дефекти на продукта, съхранението, транспорта, апликацията [21]. БХК интервюира семействата на всички починали деца. При два случая [22] родителите/близките доказаха убедително, включително с документи, направена имунизация. Присъствали са лично на манипулацията. От 2 249 заболели от морбили през 2009 г. в 20% са били приложени 2 имунизации МПР, а във възрастовата група 13 месеца –11 години имунизираните еднократно и разболели се деца са били 52%.[23] . Тези данни излизат от референтните 5% неефективност на продукта и сочат, че имунизацията е била опорочена от неефективен продукт или обращение с него. На последно място трябва да се мисли и за фалшифицирани документи от изпълнителите. Предвид описаните процедури на регистрация на акта и незначителния икономически стимул авторът смята подобна възможност за почти хипотетична. Исканите и неполучени от РЗОК Сливен данни биха позволили детайлизиране по този въпрос.

Липса на контрол и нормативна рамка за ефективен контрол от страна на държавата. Горните заключения сочат, че по отношение на ромската общност държавната политика за имунопрофилактика е била неадекватна. Липсва и един случай на санкциониран гражданин за неосъществена имунизация. Липсват държавна политика и удачни законови механизми за прилагането й. В някои случаи е явно [24], че липсата на имунизации и родителска грижа са в пряка причинно-следствена връзка със смъртта на деца, нещо, което може да бъде определено като престъпление, ненаказано и неразследвано. От друга страна, една малка, но важна нормативна промяна след април 2010 г. [25], доведе до увеличение на броя на плановите имунизации на жителите на квартал „Надежда” 4 до 6 пъти според интервюираните ОПЛ. Този факт само показва колко ефективен може да бъде подходящият механизъм, нещо, което е било пропуснато да бъде направено в миналото.

[1] Според Националния център за заразни и паразитни болест /НЦЗПБ/, специализирано звено към МЗ [обратно]
[2] Световната здравна организация и Европейският център за профилактика и контрол на заболяванията – WHO и ECDC - доклад от 19 март 2010 г. [обратно]
[3] Протокол №13/09.02.2007 г. на Експертния съвет по надзор на заразни болести. [обратно]
[4] Швейцария, Обединеното кралство, Румъния, Франция, Дания, Германия, Австрия, Испания и Норвегия - например: “ECDC warns of upsurge of measles in Europe... 10 April 2008” [обратно]
[5] 1-45 седмица [обратно]
[6] Данни за 32-те страни членки на EUVAC.NET /включително Турция/ [обратно]
[7] Данни за 32-те страни членки на EUVAC.NET /включително Турция/ [обратно]
[8] Налице е известно разминаване на данните от националната статистика и тези, докладвани от страната пред ECDC и EUVAC.net /б.а. [обратно]
[9] РИОКОЗ Сливен – мисия 2-4 ноември на БХК в Сливен [обратно]
[10] Горното [обратно]
[11] От 2000 г. - МПР /морбили, паротит, рубеола/ или MMR на английски. МЗ използва продукта “Priorix” на “GlaxoSmithKline”. [обратно]
[12] Наредба №15 от 2005 г. за имунизациите в Република България, сменила Наредба №2 / 27.04.2000 г. за видовете имунизации в РБългария и сроковете за извършването им –отменена. [обратно]
[13] ЗЗО, НРД, ЗЛЗ, ЗНЗ/ЗЗ и наредби – пакет актове, въвеждащи т.нар. “здравна реформа” в България. [обратно]
[14] Национални рамкови договори 2000-2010 [обратно]
[15] Чл. 209 от Закона за здравето [обратно]
[16] Заявление по ЗДОИ до РЗОК Сливен от д-р Георги Банков, отправено устно до директора на 04.11.2010 г. и писмено на 05.11.2010 г. [обратно]
[17] Andrews N. et al. (2008) [обратно]
[18] По американски източници до 10% [обратно]
[19] GSK, Sanoffi Aventis, Merck, Института на Индия и др. [обратно]
[20] Смята се, че антителата, предавани от майката на плода, защитават детето през първата година от живота му. Този пасивен имунитет обаче няма как да действа, ако самата майка не е била имунизирана или преболедувала от морбили. Това се доказва и от големия процент заболели деца под 1 година – 21%. [обратно]
[21] Ваксината се съхранява при температура 2-8 С, като след отварянето й трябва да се приложи в рамките на 30 минути. [обратно]
[22] ЮКЮ и ЙЕС [обратно]
[23] Презентация НЦПЗБ [обратно]
[24] Двете починали деца от едно семейство, на 10 месеца и на 4 години. Изключително лоши битови условия. Липса на имунизации. Не е потърсена медицинска помощ. Починали в къщи. [обратно]
[25] Приложение №5а към чл. 24а, ал. 1 от Закона за семейни помощи за деца (Ново - ДВ, бр. 29 от 2010 г., в сила от 16.04.2010 г.)- Въпросните помощи се отпускат само при представяне от родителя на уверение от ОПЛ за направени всички необходими имунизации на детето за съответната възраст. Изисква се ежегодно. Въведено като мярка през април 2010. [обратно]