Разследването на смъртта на 238-те деца в институции - между човешкия гняв и професионалните предизвикателства

В предишния брой представихме хронологията на проверките в институциите за деца с умствени увреждания. Пълните доклади, изготвени от правната програма на Българския хелзинкски комитет за тези проверки са достъпни на интернет страницата http://forsakenchildren.bghelsinki.org/.

В тези доклади подробно са представени находките на изследователите и анализът на документите, случай по случай. Можем да разделим разкритията в няколко групи:

• смъртни случаи;
• телесни повреди;
• насилие;
• сексуални посегателства;
• злоупотреба с медикаменти;
• имобилизации;
• тежко неглижиране на децата, причинило увреждания или поставило ги в сериозен риск от увреждане.

По време на проверките и изготвянето на докладите през мен минаха множество документи, които свидетелстваха, че децата са претърпели наистина тежки, често непоправими вреди, че са страдали много.

Гражданската съвест не може да остане спокойна при толкова потресаващи факти. Заради безпристрастността и обективността обаче, разследването, което предстои, трябва да бъде освободено от тежките емоции и да потърси причините за всяка смърт или травма, да намери виновните и да предостави ясни и недвусмислени доказателства в съда за всеки факт, причинна връзка и вреда. Това е тежка задача пред всеки прокурор и следовател, участващи в разследването на престъпленията срещу децата в институциите.

Освен да се справят с гнева, който може би изпитват, или с чисто защитната реакция на отричане, че е възможно наистина всичко това да се случи, прокурорите ще срещнат множество професионални предизвикателства. В няколко отделни статии ще разгледам различните видове престъпления срещу децата в институции, трудностите и подходите за преодоляването им. Ще започна от най-тежкото - смъртните случаи.

238 смърти на деца. Някои са причинени по насилствен начин или са в резултат на много сериозна небрежност. Тук попадат смъртта на

обесеното момче в Могилино, удавеното дете в Котел,

деца, които са измръзнали или са починали след тежък удар, деца, починали от задавяне или в състояние на тежка измършавялост (смърт от глад).

Наказателно-процесуалният кодекс поставя давностен срок, в който, ако не бъде започнато наказателно преследване, отговорността на дееца се погасява по давност. За нито един от смъртните случаи тази давност не е изтекла. Процесуален проблем тук не стои. Стои открит въпросът как ще бъдат установявани причините за смъртта, причинните връзки между отделните действия и/или бездействия на лекари и хора от персонала и настъпилия резултат – смърт.

Предизвикателството е още по-голямо предвид факта, че документите, съставени за смъртта на децата, са лишени от смисъл в голям процент от случаите. Между тях например ще намерим документи за смърт, в които няма друга причина освен „умствена изостаналост“ или друга причина, която по никаква логика не обосновава преждевременна смърт на детето. По-скоро е правило да няма аутопсия при настъпила смърт.

Експертите по съдебна медицина също не са оптимисти:

само няколко месеца след погребението на детето меките тъкани започват да се разлагат и част от възможните истински причини за смъртта стават неоткриваеми. Превишени дози на лекарства или сбъркано лекарство – това няма как да бъде установено, дори да се извърши ексхумация. Нещата стават още по-сложни, като знаем, че част от децата са погребани в необозначени гробове, т.е. неизвестно къде. Чували сме истории и за масови гробове. Звучи страшно, потресаващо дори. Дали е вярно? Надяваме се да научим от разследванията.

Но нека спрем до тук с мрачните прогнози и да видим какво може да бъде направено в тези толкова комплицирани случаи.

В Домовете за деца с умствена изостаналост се водят различни книжа, между които и рапортни тетрадки. В тях често се намират подробни записи какво се е случило с едно дете преди смъртта му. Понякога не се намират, разбира се, но липсата им е също шокиращо информативна, дори много повече. Ето такъв запис: „Децата бяха нахранени. Лекарствата – дадени. Б. плачеше“. Ден втори: „Децата бяха нахранени. Лекарствата – дадени. Б. плачеше“. Ден трети... все така, докато в ден шести или седми записът малко се променя: „Децата бяха нахранени, лекарствата – раздадени. Б. почина“. От човешка гледна точка записите в такава тетрадка разтърсват с безразличието към човешката болка и страдание и дори към човешкия живот.

От правна гледна точка има само един начин да се установи истината отвъд тези и други подобни оскъдни записи: да се разпитат свидетели. Да се разпитат по внимателен и компетентен начин, така че да се извлече информацията,

която се крие зад няколкото реда в тетрадките и смехотворната диагноза в смъртния акт

Да се назначат вещи лица – експерти в областта на грижата за деца с тежки увреждания (педиатри, специалисти в тази област, детски психиатри, детски психолози), които да могат да разгадаят пъзела: от какво е страдало това дете (осен от липса на човешко внимание и любов), от какво е имало нужда? От какъв лекар, от каква грижа? Какво е трябвало да се направи, но не е? Този анализ е възможен. Всяко дете има медицинска документация в институцията, при личния си лекар или в лечебно заведение. Макар и оскъдна, тази документация ще бъде важна за експертите. Те ще могат да разберат, например, дали детето е имало нужда от рехабилитация. Или от специална грижа при хранене. Тази липса на рехабилитация или друг вид специална грижа до какви последици е довела? Не искам да гадая тук за възможните последици. Но знам, че в една институция бяха дадени указания за хранене на малолетната М. по специален начин. Тези инструкции бяха отхвърлени с насмешка. 2 години по-късно детето почина от глад и изтощение. Причинната връзка за мен е очевидна. Връзката на липсата на рехабилитация и някои смърти също е видима с просто око: липсва рехабилитация, детето се залежава. Това пък предизвиква отслабване на имунитета, склонност към развиване на определен вид пневмония, която пък води до смърт.

Разследващите трябва да намерят, установят, опишат и демонстрират по убедителен начин тези причинни връзки. С помощта на експертите трябва да се анализират и медицинските документи и записите в рапортните тетрадки и дори някои свидетелски показания. Анализът неизбежно ще доведе до тежки изводи.

Но освен това разследващите трябва да разкрият кой е причината за фаталния резултат, кой е човекът, действал или бездействал по начин, който да причини смъртна дете. Тук е следващият голям въпрос. Ако санитарката в институцията не е била инструктирана как да храни детето, ще отговаря ли за това, че указанията на експертите не са били спазени? Не, разбира се. Но директорът трябва да понесе отговорност. Дали рехабилитаторът в една институция ще отговаря, ако не са обгрижени всички деца? Едва ли, ако рехабилитацията се извършва по предписание на лекар, който от своя страна е изключил част от децата, защото „няма смисъл“. Изкушена съм да дам още много примери. Това, което трябва да очакваме във всичките 238 случая на смърт на деца в институции, е да бъде проведено

качествено разследване с участието на експерти,

познаващи спецификата на заболяванията на децата в институциите, психологическите им потребности, здравните им нужди. Трябва да очакваме подробен анализ за причините за смъртта и лицата, отговорни за това. Да научим не само персонално виновните, но и институциите, които са пропуснали да изпълнят функциите си. И дори не навсякъде да се установи виновен или причинна връзка със смъртта, трябва да очакваме, че внимателният, обективен и честен анализ на доказателствата за смъртните случаи ще доведе до изводи и за други, съпътстващи престъпления. Ето част от възможностите: съставяне на документи с невярно съдържание, причиняване на телесна повреда на дете преди настъпване на смъртта му, различни длъжностни престъпления.

Нека имаме предвид и друго: не е случайно, че паралелно с разследването на отделните случаи, се очаква Върховната административна прокуратура да се намеси с анализ за причините, довели до тежкото положение в институциите, и да предложи мерки.

В хода на отделните производства и при приключване на анализа можем да очакваме, че отговорността за ситуацията в домове за деца с умствени увреждания скоро ще бъде адресирана към лица и институции.